산정특례

산정특례 등록 대상

암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵 등

산정특례 본인부담률

암·중증화상 등 5%, 희귀질환·중증난치질환·중증치매 10%

산정특례 적용 기간

암·희귀·중증난치 5년, 중증화상 1년 등

산정특례 등록 신청 기한

확진일부터 30일(토요일·공휴일 포함) 이내

산정특례 신청 방법

의사가 확진하면 병원에 있는 등록 신청서를 작성해 공단 지사 또는 병원(대행)에 신청

산정특례 구비서류

의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부

산정특례 재등록

5년이 끝날 때 계속 치료 중이면 재등록 신청

요양급여

가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대한 진찰·검사, 약제·치료재료, 처치·수술, 예방·재활, 입원, 간호, 이송(국민건강보험법 제41조).

쉽게 말해 건강보험이 적용되는 진료. 요양급여비용은 이 진료에 드는 비용이고, 산정특례의 5%·10%는 이 비용에 대한 본인부담 비율임.

선별급여

경제성이나 치료효과가 불확실해 근거가 더 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 예비적으로 지정하는 요양급여(국민건강보험법 제41조의4).

보건복지부가 주기적으로 평가해 계속 급여할지 다시 정함. 본인부담상한제와 산정특례 본인부담률은 선별급여에 적용되지 않음.

요양기관

건강보험 진료(요양급여)를 하는 곳: 의료기관, 약국, 한국희귀·필수의약품센터, 보건소·보건의료원·보건지소, 보건진료소(국민건강보험법 제42조).

병원·의원·약국·보건소를 함께 부르는 말. 산정특례 등록은 요양기관이 대신 접수하기도 함.

전액본인부담

진료비 전액을 환자가 부담하는 진료비.

본인부담상한제 계산에서 빠짐. 병원에서 전액본인부담으로 받은 금액이 맞는지는 진료비 확인 서비스로 확인할 수 있음.

비급여

건강보험이 적용되지 않아 환자가 전부 내는 진료비.

미용 목적 수술, 본인 희망 건강검진, 상급병실료 차액 등이 법정 비급여임. 병원이 비급여로 받은 것이 맞는지는 진료비 확인 서비스로 확인할 수 있음.

고가의료장비

산정특례 기준에서 CT, MRI, PET를 말함.

산정특례 본인부담률(5%·10%)은 이런 장비를 쓴 검사에도 적용됨.

희귀질환

유병인구가 2만 명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로, 보건복지부령 절차와 기준에 따라 정한 질환(희귀질환관리법 제2조).

희귀질환자 의료비 지원 대상 질환은 1,413개.

중증난치질환

보건복지부 고시(본인일부부담금 산정특례에 관한 기준)에 정한 질환. 중증질환에는 암, 중증화상 등이 들어감.

산정특례 등록 대상이고, 차상위 본인부담경감에서는 요양급여비용이 면제됨.

산정특례

진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자의 본인부담률을 낮춰 주는 제도.

확진일부터 30일 안에 등록 신청해야 확진일부터 적용됨.

손상중증도점수

다친 정도의 심한 정도를 점수로 나타낸 것.

15점 이상인 중증외상환자가 권역외상센터에 입원하면 산정특례가 최대 30일 적용됨.