최종 확인일 2026-10-04
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1년 동안 병원에서 낸 건강보험 이 소득 수준별 상한액을 넘으면 넘은 돈을 국민건강보험공단이 대신 부담하는 제도. 2026년 상한액은 보험료 수준에 따라 90만~843만 원임.
한 해 동안 입원·통원 치료로 병원비를 많이 낸 경우. (건강보험이 안 되는 진료)는 계산에 들어가지 않음.
공식 자료를 바탕으로 풀이가 정리한 설명입니다. 정확한 기준은 아래 항목과 출처를 확인하세요.
1년 동안 낸 건강보험 이 개인별 상한액을 넘으면 넘는 금액을 국민건강보험공단이 부담함. 여러 병원에서 낸 돈은 다음 해 8월경 합산해 안내문이 오고, 그 뒤 신청함.
다음 해 8월경 안내 초과금 안내문 확인·신청
연간(1월 1일~12월 31일) 총액이 개인별 상한액을 넘는 ( 포함)
계산에서 빠지는 것: , , , 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 외래 경증질환 진료분, 국가·지자체에서 의료비 지원을 받은 금액. 경증·비응급 환자의 응급실 진료처럼 본인일부부담금 90%가 적용된 진료와 연간 외래 365회를 넘는 진료분도 빠짐.
영수증에 적힌 본인부담금 전체가 아니라 건강보험이 적용된 부분만 더함. 그래서 영수증 합계와 공단이 계산한 금액이 다를 수 있음.
에 따라 90만~843만 원 ( 120일 넘게 입원하면 143만~1,096만 원)
1분위 90만 원, 2~3분위 112만 원, 4~5분위 173만 원, 6~7분위 326만 원, 8분위 446만 원, 9분위 536만 원, 10분위 843만 원. 요양병원에 120일 넘게 입원한 경우 143만·181만·245만·404만·580만·698만·1,096만 원. 적용 기간은 2026년 1월 1일~12월 31일(진료일 기준).
분위는 진료한 해의 건강보험료 수준으로 정해지고, 다음 해에 확정됨. 내 분위와 초과금은 공단 안내문에서 확인함. 상한액은 매년 1월경 전년도 소비자물가변동률을 반영해 바뀜.
같은 병원에서 1년 이 (2026년 843만 원)을 넘으면 그 이상은 내지 않음
환자는 843만 원까지만 내고, 넘는 금액은 병원이 공단에 청구함. 2020년 1월 1일부터 은 에서 제외됨.
여러 병원·약국에서 낸 1년 이 개인별 상한액을 넘으면 초과액을 환자에게 직접 지급
로 이미 처리된 금액은 빠짐. 개인별 누적액이 (2026년 1,096만 원)을 넘은 것을 공단이 확인하면 가 정해지기 전이라도 매월 초과액을 계산해 지급함.
진료한 해의 다음 해 8월경 상한액을 확정해 초과금을 결정
직장보험료 정산(매년 4월), 개인사업장 대표자 종합소득신고 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월)를 거친 뒤 매년 8월경 와 상한액을 확정함.
공단 안내문(지급신청서 포함)을 받은 뒤 신청. 온라인·전화·방문·팩스·우편
온라인: 공단 누리집, 건강보험25시(모바일앱). 전화: 본인 명의 계좌면 고객센터(1577-1000)나 관할 지사. 방문·팩스·우편: '본인부담상한액 초과금 지급신청서'를 지사에 제출.
를 신청해 두면 다음부터는 따로 신청하지 않아도 그 계좌로 지급
해마다 큰 병원비가 드는 경우 한 번 등록해 두면 안내문을 놓쳐도 지급됨.
본인 계좌로 받으면 지급신청서만
가족 계좌로 30만 원 넘게 받으면 위임장, 가족관계증명서(상세), 진료받은 사람과 예금주의 신분증 사본(치매·의식불명 등이면 진단서). 진료받은 사람이 사망하면 상속순위자가 가족관계증명서(상세)와 상속대표선정동의서(100만 원 이하면 생략 가능)를 냄.
중복 지원이나 착오가 확인되면 지급한 금액을 환수할 수 있음
본인의 고의·중대한 과실로 인한 사고, 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구, 국고·지자체 의료비 지원과의 중복 등이 확인되면 이미 지급한 금액의 전부 또는 일부를 환수 고지할 수 있음.
본문에서 을 누르면 설명이 바로 뜸.
국내에 거주하는 국민은 건강보험의 가입자 또는 피부양자가 됨. 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 나뉨(국민건강보험법 제5조·제6조).
의료급여를 받는 사람 등은 건강보험 가입자에서 빠짐. 그래서 의료급여 수급권자는 건강보험 대신 의료급여 기준을 따름.
직장가입자에게 주로 생계를 의존하는 배우자, 직계존속, 직계비속과 그 배우자, 형제·자매로서 소득·재산이 기준 이하인 사람(국민건강보험법 제5조).
보험료를 따로 내지 않고 가족의 직장 건강보험에 함께 올라 있는 사람. 본인부담상한제 등 건강보험 제도는 피부양자도 똑같이 적용됨.
경제성이나 치료효과가 불확실해 근거가 더 필요하거나, 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 예비적으로 지정하는 요양급여(국민건강보험법 제41조의4).
보건복지부가 주기적으로 평가해 계속 급여할지 다시 정함. 본인부담상한제와 산정특례 본인부담률은 선별급여에 적용되지 않음.
진료비 전액을 환자가 부담하는 진료비.
본인부담상한제 계산에서 빠짐. 병원에서 전액본인부담으로 받은 금액이 맞는지는 진료비 확인 서비스로 확인할 수 있음.
건강보험이 적용되는 진료비 가운데 환자가 내는 몫.
비급여, 선별급여, 전액본인부담금 등은 본인부담상한제 계산에 들어가지 않음.
건강보험이 적용되지 않아 환자가 전부 내는 진료비.
미용 목적 수술, 본인 희망 건강검진, 상급병실료 차액 등이 법정 비급여임. 병원이 비급여로 받은 것이 맞는지는 진료비 확인 서비스로 확인할 수 있음.
같은 요양기관에서 1년 동안 낸 본인일부부담금이 최고상한액을 넘으면, 환자는 최고상한액까지만 내고 넘는 금액은 병원이 공단에 청구하는 방식.
2026년 최고상한액은 843만 원. 2020년부터 요양병원은 제외됨.
본인부담상한액 가운데 가장 높은 구간의 금액. 2026년은 843만 원(요양병원에 120일 넘게 입원하면 1,096만 원).
같은 병원 사전급여의 기준이 되고, 누적액이 1,096만 원을 넘으면 공단이 매월 초과액을 계산해 지급함.
본인부담상한액 구간을 정하는 보험료. 직장가입자는 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도의 평균 직장보험료, 지역가입자는 진료연도 세대 전체 지역보험료의 평균.
그래서 내 상한액은 진료한 해가 지나고 다음 해 8월경에야 확정됨.
미리 신청해 두면 이후 본인부담상한액 초과금이 생길 때 따로 신청하지 않아도 지급받는 계좌.
공단 누리집이나 지사에서 신청함.
건강보험료를 낮은 쪽부터 높은 쪽까지 10단계로 나눈 구간.
본인부담상한제 상한액은 진료한 해의 보험료 분위로 정해짐.
종합병원 가운데 중증질환에 대해 난이도 높은 의료행위를 전문으로 하는 곳으로 보건복지부장관이 지정함. 20개 이상 진료과목, 전문의 수련기관 등의 요건이 있고 3년마다 평가해 다시 지정함(의료법 제3조의4).
흔히 대학병원급 큰 병원. 경증질환으로 외래 진료를 받으면 본인부담상한제 계산에서 빠지고, 의료급여에서는 의뢰서가 있어야 이용함.
병원급 의료기관의 하나로, 장기입원이 필요한 환자를 위한 요양병상을 30개 이상 갖춘 곳(의료법 제3조·제3조의2).
본인부담상한제에서 요양병원에 120일 넘게 입원하면 더 높은 상한액이 적용되고, 사전급여에서는 제외됨.
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